久留米大学医学部麻酔学教室

はじめに

 痛みは、身体で感じる不愉快な体験(感覚経験)であると同時に、心で感じる体験(感情体験)であり、常に本人にしか感じられない純粋に主観的な感覚である。この中でも特にがんの痛みは、健康人が日常で体験する痛みとは異なる痛みであると考えられている。
 痛みはがんのどの病期にも発生するが、がんの進行とともに発生頻度が高くなり、末期では約70%の患者で主要な自覚症状になると言われている。また持続性の痛みが多く、約50%は強い痛み、約30%は耐え難いほどの強い痛みとして訴えられている。この持続性の痛みは、患者の心の状態にも影響し、不眠や食欲低下の原因となる。考えが痛みに集中してしまうため、他のことを考えられず、何もできなくなり、患者は無意味な毎日を強いられる事となる。また、不安やうつ状態を引き起こし、更に痛みの閾値を低下させると考えられる。
 このようながんの痛みの特徴を理解し、痛みをコントロールすることは、患者がよりよい生活を送るために重要である。


がん患者にみられる痛みの原因

がん自体によって引き起こされる痛み

骨への浸潤、内臓浸潤・圧迫、軟部組織浸潤、神経浸潤・圧迫、血管・リンパ管浸潤、脳腫瘍による頭痛など

1)骨への浸潤

 がん性疼痛のなかで最も多くにみられる。障害部位に一致して持続的に鈍くうずくような痛みがみられる。

2)内臓への浸潤や圧迫

 胸腔や腹腔臓器への腫瘍の浸潤や圧迫による痛みで、部位がはっきりしていることが多く、一般に身体の奥深く、締めつけられるような鈍痛として表現される。腫瘍の成長に伴う進行性の痛みのことや、肩や心窩部の関連痛として訴えられたりする。
 疝痛は平滑筋が収縮することによる限局しないびまん性のうずくような痛みである。

3)脳や脊髄への浸潤による痛み

 脳にがんが転移すると、早朝は重く感じられ、その後日中には徐々に軽くなるびまん性の頭痛が出現する。これは頭蓋内圧亢進によるもので、食事とは無関係な嘔吐が出現することがある。また、腫瘍の転移部位によっては片麻痺や種々の神経症状を伴う。
 がん転移による脊髄の圧迫では、椎体や視神経に一致して、帯状の限局した鈍くうずく痛みを感じる。そして次第に障害脊髄の部位に一致した神経症状(運動麻痺や感覚喪失、膀胱・直腸障害など)を伴うようになる。

4)神経や神経叢への浸潤や圧迫による痛み

 神経根や神経に近接した骨が折れることや、増大した腫瘍により圧迫されることで生じる痛みで、障害された神経の支配領域に発作性にズキンズキンと焼け付くように感じる。また、障害神経支配領域の知覚がなくなったり、逆に知覚過敏や痛覚過敏が出現したりする事もあり、更に運動機能障害も伴うようになる。

がん治療に起因する痛み

 術後瘢痕に痛み、化学療法の副作用、放射線治療の副作用など

衰弱による痛み

 便秘、褥瘡、口内炎、呼吸苦、ふらつき、めまいなど

がんと無関係の痛み

 片頭痛、緊張性頭痛、筋・筋膜症候群、骨関節炎、帯状疱疹、帯状疱疹後神経痛など


がん性疼痛の特徴

  1. がんの痛みはどの段階でも発生するが、がんが進行するとともに痛みの出現も多くなり主要な症状になる。
  2. がんの痛みは身体的な原因によって起こる痛みであり、過小評価したり心因性と判断したりしてはいけない。
  3. すべての痛みはがんに基因するとは限らない。
  4. 持続性の痛みであることが多く、患者にとっての恐怖感が大きい。
  5. 鎮痛薬を必要とする激しい痛みである。
  6. がんの痛みは睡眠や食事などの日常生活を妨げ、また社会生活や生き方にも影響を及ぼすので、患者にとって脅威となる。
  7. 痛みを訴える患者の約80%は、2カ所以上の痛みを持っている。
  8. 痛みの強さは、患者の心の状態によっても影響を受けるが心理的要因のみで左右されるわけではない。
  9. がん患者の痛みを全人的な痛み(トータルペイン)と捉え、痛みの認知に影響する要因を理解することが大切である。
  10. 大多数の痛みはオピオイドに反応する。(適切な鎮痛薬の使用とケアにより多くの痛みは消失する)

 

疼痛コントロールの実際

痛み治療の目標
第1目標:痛みに妨げられずに夜間は良眠できる。
第2目標:安静時に痛みがない状態
第3目標:体動時にも痛みがない状態

1、原則として経口投与を(by mouth)

 鎮痛薬の投与はできるだけ他人の手を煩わせずに、また特別な機器を用いずに患者自身で行われるべきである。このため食物の経口摂取が問題なく可能な患者では鎮痛薬は経口投与を原則とする。しかしながら嘔気を我慢している患者、食欲がない患者に苦痛を強いていることがあることを認識し、頑なに経口投与にこだわることは、注意が必要である。患者の状態によって投与経路の変更を行うことを躊躇してはならない。なぜなら食欲のない患者には後述する経皮吸収薬が有用な場合があるからである。

2、時間を決めて規則正しく(by the clock)

 薬物動態を考え、鎮痛薬の濃度が常に鎮痛有効域を保つように規則正しく投与する。頓用指示はできるだけ不要化にできるように考える。痛い時に投与する頓用指示のみは避ける。3回投与を行う鎮痛薬を毎食後の指示で投与すると、夕食から朝食の間の時間が長すぎるため朝の痛みの為に覚醒するという状況をきたす事が多い。このため1日3回投与の鎮痛薬では眠前投与を必ず加味して6時、14時、22時(眠前)のように8時間ごとに投与する。

3、除痛ラダーに従い効力の順に(by the ladder)

 3段階除痛ラダーとして広く知られている原則である。痛みが軽度の場合には第1段階の非オピオイド鎮痛薬(非ステロイド性鎮痛薬:NSAIDs、アセトアミノフェン)を投与し、これでコントロールが不十分な場合には第2段階の鎮痛薬として弱オピオイドのコデインを加える。これでもコントロールが不十分な場合には第3段階の鎮痛薬として強オピオイドのモルヒネやフェンタニルを用いるというものである。また各々の段階で必要であれば鎮痛補助薬使用も考慮する。この除痛ラダーは痛みの強さに応じて鎮痛薬を使い分けることも意味しており、弱い痛みにはNSAIDs、強い痛みには開始時からNSAIDsとともにモルヒネを併用して良いという事も示している。除痛ラダーを用いる場合に誤りやすい点として第1段階から第2、第3段階の薬物に移る場合に第1段階の薬を中止してしまうということがある。ステップを上げる事はより強い段階の薬物を使う事であるという思い込みで、第1段階のNSAIDsを中止してしまうのである。NSAIDsは第1段階から第3段階まで通して使用されるべきである。


アセスメント

 がん患者の痛みを緩和させるには、患者が訴える痛みをありのままに受け止め、患者の痛みの性質や特徴、痛みが及ぼす患者への影響を把握し、痛みの治療を早期に始めることが大切である。また、全人的痛みともいわれるがんの痛みは、痛みの治療だけで消失するとは限らず、人間としての患者を対象とした種々の看護ケアの併用が治療効果を挙げることが多い。ことため痛みのアセスメントが重要な役割を果たす。看護師は患者の痛みの訴えを100%信じ、受け止めた上で、患者の代弁者となる。痛みのある患者にとって、共感を持って患者の話を聞くことは極めて重要。


  • 初期アセスメント
  1. 痛みのアセスメントシートを用いてかんじゃの痛みの状態を把握する。
  2. フィジカルアセスメントを慎重に行い、痛みの原因をつかむ。
  3. 痛みの認知に影響する患者の心理状態を把握する。
  4. 日常生活への影響を把握する。
  5. 特定の治療を必要とする病態を明らかにする。
  6. アセスメントは、痛みを軽減してから行う。
  • 継続アセスメント
  1. 治療を開始したら、除痛効果を繰り返し評価する。
  2. 治療効果を上げるため処方変更が必要かどうかを検討する。
  3. 薬以外の対処方法の適応があるかを考察する。

  患者の痛みは、言葉だけで表現されるとは限らない。日常生活行動を注意深く観察していると、多くのことに気づく。痛みを素直に表現できない患者や、鎮痛剤を使用すると病気の回復に悪影響を及ぼすと思っている患者もいる。このような場合には、まず、患者が持つ病気や痛みについての認識を把握してから、痛みの治療を始めるとよい。

痛みに対する看護

1、体位

痛みの出現や増強となる体位を避け、安楽な体位が保てるようにする。
特に自分での体位困難な患者の場合は、枕、クッション、コルセットなどを使用して工夫する。

2、マッサージ

疼痛のある部位のマッサージは血行を促進し、疼痛を軽減する。また、マッサージはスキンシップをはかり、患者と看護師の信頼関係を深める。

3、気分転換

気分転換は精神的に患者を痛みから解放する方法のひとつである。
患者の趣味や好みを把握して、考えが痛みに集中しないようにする。
外出や外泊もひとつの方法である。

4、リラクゼーション

呼吸法により身体の緊張をとり、新鮮な空気を吸い込むことなどでリラックスできるよにする。

5、入浴・湿布

入浴は筋肉の緊張を取り、温めることで痛みが軽減し、気分を爽快にする。
また入浴によって重力の負荷や圧迫がとれ痛みが軽減する。
温湿布は血液の循環を促し、痛みを緩和する。
痛みが広範囲の場合は温タオルの使用を試みるとよい。
冷湿布は炎症性の疼痛の熱感をとり、痛みを軽減する。

6、基本的ニーズの充足

食事・排泄・清潔・睡眠・活動などの基本的ニーズへの援助を行い、ニーズを満たすことで、痛みからくる苦痛を最小限にし、痛みを軽減する。

7、精神的な支え

ひとりでは耐え難い痛みでも、側に誰かいてくれることで安心でき、痛みが軽減できる。患者のキーパーソンとなる人の十分な支えと医療従事者の支えが精神を安定させ、痛みの軽減につながる。さらに、疼痛域値を上昇させる因子、低下させる因子を把握し痛みの軽減に役立てる。