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  がんワクチン臨床試験の参加には一定の条件(臨床検査値やワクチン担当医の診察結果)
 があります。お申込み前のお電話でお問い合わせいただいても、事務局では参加の可否につ
 いてお答えすることができませんのであらかじめご了承ください。詳細はお申込み用紙をご
 参考下さい。
  お申込みから予約までの手順

 ホームページからの資料印刷 
 郵送による資料請求(所要日数10日前後)



 現主治医との相談
 (診療情報提供書・適格基準チェックシート記載)
 患者さん本人による書類記載


 病状の確認
(ご連絡までの所要日数 2週間程度)


 参加基準を満たしている方 
    ⇒ 電話でのご連絡と受診予約
 参加基準に外れた方 
    ⇒ 参加不可報告書の郵送 
 ※ お申込み殺到時は、お時間を頂きます。


 お申込み資料の請求


 臨床試験の申込資料請求方法は2種類あります。
  @ ホームページからプリンターで申込書を印刷する。
  A 郵送で、申込書を取り寄せる。   

 

 @ ホームページからの資料印刷


 がんワクチン外来の申込書をダウンロードされる方は、原発の(初めに診断された)
ご病気を選択下さい。

     
            (口腔・鼻副鼻腔・咽頭等)

     
          (肝臓・胃・胆道・膵臓・食道等) (前立腺・膀胱・腎臓・尿管等)

     
(子宮頸がん・卵巣がん等) (骨肉腫などの骨・筋肉・脂肪等)

     
(甲状腺がん・副腎がん等)  (急性白血病・悪性リンパ種等)

   

 

 

 A 郵送による資料請求 

  

1) A4サイズの用紙が入る封筒(240mm×332mm)を2枚用意します。
2) 1枚が返信用封筒になります。
  250円切手を貼って患者さん(もしくはご請求された方)の住所・
  お名前を記入して下さい。
3) 原発のご病気を書いた紙を用意します。
4) 2)の封筒と3)の紙を別の封筒の中(折りたたんでOK)に入れ、
  下記住所まで郵送して下さい。
 〒839-0863 福岡県久留米市国分町155-1
  久留米大学がんワクチンセンター 資料請求係 宛
  

資料返送には、10日前後かかります。到着までしばらくお待ちください。